一、治疗理念更新：从“降糖”到“护器官”

本版共识最显著的变化在于治疗目标的扩展。过去30年，T2DM管理以血糖控制为核心，而新版共识明确提出，糖尿病管理的基本方面应包括通过医学营养治疗（MNT）、24小时身体行为（5个S：站立、步行、出汗、力量训练、睡眠）和心理支持促进健康行为，同时涵盖体重管理和烟草/物质使用障碍咨询。这一整体前瞻性综合护理方法（图1）要求医疗团队在心血管、肾脏、肝脏和肺部结局、身体功能、健康福祉及认知结局等方面追求最佳效果。

图1. 应对T2DM及其相关长期疾病的整体前瞻性综合护理方法

共识特别指出，慢性低度炎症是T2DM及其相关心肾并发症背后的机制之一，减少残余炎症风险被认为是与优化血糖水平、体重和传统心血管危险因素并行的补充治疗目标。在治疗策略上，共识倡导更早使用SGLT2i和/或基于GLP-1治疗，可能从诊断时即开始，以提供器官保护并改善T2DM长期结局。

二、生活方式干预：营养、运动与睡眠

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饮食质量与饮食模式

共识强调，没有一种碳水化合物、蛋白质和脂肪摄入比例对每例T2DM患者都是最佳的。推荐定制个体化饮食模式，强调具有已证明健康益处的食物（图2）。地中海饮食已表现出代谢和心血管获益，即使在未显著减重的情况下也是如此。低碳水化合物饮食和间歇性禁食策略也显示出一定潜力，但长期安全性和有效性仍需进一步验证。关于膳食补充剂，获益证据尚无定论，当前证据不支持维生素D用于血糖管理。

图2.T2DM患者的饮食模式与代谢效应

共识推荐意见

总体健康的饮食计划导致能量赤字，结合药物和/或代谢手术，应考虑用于支持成人T2DM和超重/肥胖患者的血糖和体重管理目标。

推荐MNT专注于识别可行和可持续的健康饮食习惯。

结构化医学营养和生活方式方案应适应特定文化背景。

考虑提供强化生活方式治疗，目标为10%或更大体重减轻，可能实现缓解。任何时候实现T2DM缓解可能有长期获益。

在T2DM和已确诊动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者中，在可行和可接受的情况下，应优先考虑地中海饮食模式。

不推荐特定膳食补充剂用于T2DM患者的血糖管理。

体力活动行为（5个S）

24小时行为方法指导T2DM管理，其中5个S（站立、步行、出汗、力量训练和睡眠）提供了实用框架（图3）。结构化有氧运动可产生临床有意义的HbA1c降低（-5~8 mmol/mol），结合有氧和抗阻运动的方案产生最大整体改善。抗阻运动独立改善胰岛素敏感性和HbA1c，在减重干预期间应鼓励以保留骨骼肌质量和力量。久坐行为代表独立的、可改变的风险因素，定期打断久坐是改善全天血糖调节的有效策略。

图3.（a）T2DM管理中的行为（5个S）；（b）5个S：在T2DM患者中处方组合24小时行为

共识推荐意见

5个S（增加站立、增加步行、纳入出汗[有氧]体力活动和强化[抗阻]运动，并确保睡眠质量、数量和时间适当）是T2DM血糖管理和整体照护的基础。

鉴于体力活动对血糖水平、心血管代谢结局和整体健康具有剂量相关获益，应支持T2DM成人在可行且安全的情况下逐步增加体力活动量和强度至超过最低阈值。重要的是要考虑是否存在多种长期疾病（MLTCs）和衰弱状态。

推荐有氧运动和抗阻/力量运动相结合，目标是每周至少150分钟中等至剧烈强度有氧活动（或75分钟剧烈强度），每周累计≥3天，每次通常持续约30分钟。

每周应包含2~3次抗阻运动，强度和进展根据个体耐受性和功能能力，并结合个体MLTCs和衰弱状态进行调整。

在减重干预期间应鼓励抗阻运动，以帮助保留骨骼肌质量和力量。

除规律结构化运动外，应认识并支持减少久坐时间、增加日常活动和优化睡眠。

三、药物治疗：心肾保护优先

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心肾保护性降糖药物

SGLT2i通过增强尿糖排泄降低血浆葡萄糖，心血管和肾脏结局试验已证明其在降低主要心血管不良事件（MACE）、心血管死亡、心衰住院和全因死亡风险方面的疗效，同时改善肾脏结局。

基于GLP-1治疗：本共识中指GLP-1受体激动剂（GLP-1RAs）和双重GLP-1/葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）激动剂替尔泊肽。除改善成人T2DM患者HbA1c外，特定GLP-1RAs已获批用于降低MACE风险、降低慢性肾脏病（CKD）进展风险、改善心衰症状、改善代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）肝脏组织学发现，以及慢性体重管理。替尔泊肽在HbA1c和体重降低方面似乎比GLP-1RAs更有效，其还具有其他代谢获益。

SGLT2i和基于GLP-1治疗联合使用研究显示对HbA1c、血压和体重有益，可考虑联合使用以改善心血管和肾脏结局。

传统药物的定位

二甲双胍传统上被推荐为一线降糖治疗，但GLP-1RAs和SGLT2i的心血管和肾脏结局获益独立于二甲双胍使用。二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i）具有中等降糖疗效、体重中性、耐受性良好。磺脲类药物具有高降糖疗效，但缺乏持久效果，并增加低血糖风险。噻唑烷二酮类需平衡疗效与液体潴留、心衰等风险。胰岛素治疗以剂量依赖方式降低血糖，可应对各种程度的高血糖；T2DM患者起始胰岛素治疗时优选基础胰岛素，与GLP-1RA联合使用可在增强降糖疗效的同时减少体重增加和低血糖风险。

四、体重管理与代谢手术

减重药物是生活方式干预的有效辅助，司美格鲁肽和替尔泊肽是最有效的药物。代谢手术应考虑作为适合手术候选人的治疗选择，ARMSS-T2D研究中3年时代谢手术组缓解率为37.5%，相比之下药物/生活方式组为2.6%。关于骨骼肌与身体成分，基于GLP-1治疗的骨骼肌变化在很大程度上是适应性的。

共识推荐意见

对于BMI≥30 kg/m2（或亚裔≥27.5 kg/m2）的T2DM患者，可考虑代谢手术；对于BMI≥35 kg/m2（或亚裔≥32.5 kg/m2）的患者，应考虑代谢手术。

五、基于个体特征的个体化治疗

图4. 降糖药物在T2DM管理中的使用

01

有心肾多种长期疾病者

共识推荐意见

合并已确诊ASCVD、心衰者

SGLT2i和基于GLP-1治疗均可带来不依赖于二甲双胍的心血管获益，应作为一线治疗考虑。

在已确诊CVD者中，应使用有获益证据的基于GLP-1治疗以降低MACE和全因死亡率，或使用有获益证据的SGLT2i以降低MACE、心衰和全因死亡率并改善肾脏结局。

由于获益可能相加，对于CVD高危或已确诊CVD或肾脏病者，无论HbA1c水平如何，可考虑SGLT2i与基于GLP-1治疗联合。

在外周动脉疾病（PAD）患者中，可使用司美格鲁肽改善症状。

在无确诊CVD但有多种心血管危险因素（如年龄≥55岁、肥胖、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿）的个体中，可使用有获益证据的基于GLP-1治疗以降低MACE并改善肾脏结局，或使用有获益证据的SGLT2i以降低MACE和心衰并改善肾脏结局。该推荐在这一亚组中的确定性较低，因为一些心血管结局研究（CVOT）仅纳入已确诊CVD者，而在同时纳入两个亚组的试验中，仅有心血管危险因素者中记录的事件较少。此外，各CVOT对危险因素的定义并不完全相同，但一般包括年龄≥55岁加两项或以上其他危险因素，包括肥胖、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿。此外，就绝对效应而言，GLP-1RA和SGLT2i在具有≥3种心血管危险因素者中的心血管获益不如已确诊CVD者明显。

在心衰（伴或不伴射血分数降低）患者中，应使用SGLT2i以改善心衰和肾脏结局。

在肥胖和射血分数保留的心衰（HFpEF）患者中，应使用司美格鲁肽或替尔泊肽以改善心衰症状。

在HFpEF或射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）患者中，应使用有获益证据的非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）以改善心衰和死亡率。

为减少T2DM伴白蛋白尿患者的CKD和CVD进展，当eGFR>25 ml/min/1.73m²时，推荐加用有获益证据的非甾体类MRA。

共识推荐意见

合并房性心律失常者

在房性心律失常高风险人群中，可考虑使用司美格鲁肽或有证明获益的SGLT2i以降低房颤发生率。

共识推荐意见

合并CKD者

在CKD患者中，应启动有获益证据的SGLT2i以改善肾脏和心衰结局并降低MACE，并应持续至有指征进行肾脏替代治疗，无论尿白蛋白肌酐比值（UACR）或白蛋白尿如何。

在CKD患者中，应启动有获益证据的基于GLP-1治疗以改善肾脏和心衰结局并降低MACE。司美格鲁肽适用于降低CKD进展风险。

在CKD且UACR>3.0 mg/mmol（>30 mg/g）患者中，应使用有获益证据的非甾体类MRA以改善肾脏和心衰结局。

SGLT2i应构成心衰/CKD保护的基础；可加用基于GLP-1治疗以进一步获得MACE和肾脏获益，并改善体重/代谢管理；可加用非奈利酮，尤其在白蛋白尿性CKD中，以进一步减少心肾事件。

对于合并CVD、CKD和心衰者，应考虑早期联合治疗。

SGLT2i和基于GLP-1治疗的具体选择应基于各国适应证及疗效、安全性和结局获益证据，并考虑同类药物异质性。

低风险人群

在低风险T2DM人群中（如肾功能保留、低水平白蛋白尿且无已确诊心衰/ASCVD），基于GLP-1治疗和SGLT2i的心肾获益应主要通过相对和绝对治疗效应的区别来解释。

共识推荐意见

治疗决策应基于基线绝对心肾风险和时间范围个体化，因为绝对获益在心肾风险较高的人群中显著更大。

额外临床考虑

共识推荐意见

年轻糖尿病患者

对于早发T2DM患者，以减重为目标的干预至关重要，以降低未来并发症风险。

早发T2DM与更快的血糖恶化和更早出现并发症相关，因此应优先早期使用SGLT2i和基于GLP-1治疗，单用或联用。

早期使用基于GLP-1治疗或SGLT2i时，必须对有生育潜能的女性进行明确咨询，内容涉及避孕和避免暴露于当前未获批妊娠期使用且可能对胎儿产生不良影响的药物。

共识推荐意见

老年糖尿病患者

一般而言，改善心血管和肾脏结局的药物选择不应因老年糖尿病患者而不同。

对于老年或衰弱或患有MLTCs的人，药物选择可能需要修改以确保安全性和耐受性。

共识推荐意见

种族和民族

改善心血管和肾脏结局的药物选择不应因种族或民族而异。然而，种族和民族可能与遗传祖先、健康的社会决定因素（SDOH）、护理机会和心血管、肾脏及其他MLTCs的不同负担相交。这些因素应在个体化风险评估中考虑，并可能支持在较高风险人群或个体中更早起始、强化治疗、使用更先进治疗策略或更激进的治疗目标。

共识推荐意见

性别差异

改善心血管和肾脏结局的药物选择不应因性别而异。然而，重要的是咨询育龄女性关于避孕和避免暴露于目前未批准用于妊娠且可能对胎儿产生不良影响的药物。

肥胖相关疾病患者

共识推荐意见

MASLD和MASH

对于糖尿病和MASLD患者，体重减轻应作为主要治疗目标，生活方式改变是基础。应鼓励体力活动。

对于肥胖、T2DM和MASLD患者，应使用有证明获益的基于GLP-1治疗。

对于糖尿病和活检证实的MASH患者，应优先使用有证明获益的基于GLP-1治疗。也可使用吡格列酮或替尔泊肽。

应考虑吡格列酮和基于GLP-1治疗的联合方案以增强效果，同时其他降糖药可按适应证继续使用。

具体对于失代偿性肝硬化患者，胰岛素是首选药物。对于中度（F2期）或晚期（F3期）肝纤维化个体，应协调转诊至肝病专家以考虑使用甲状腺激素受体β激动剂治疗。

共识推荐意见

阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）

对于肥胖、T2DM和OSA患者，可优先使用替尔泊肽或有证明获益的GLP-1RA。

共识推荐意见

认知障碍

尚无证据支持任何降糖药物在认知结局方面的优先使用。因此，认知障碍个体的降糖治疗选择应优先考虑安全性和简单性。

六、综合实施：实施策略

持续葡萄糖监测（CGM）在T2DM中的使用证据不断增长，包括具有临床意义的血糖水平改善和自我管理改善，特别是在使用胰岛素的患者中。自动胰岛素输注（AID）评估显示改善葡萄糖目标范围内时间（TIR）。治疗惰性（未能在目标未达成时强化治疗，或未能在过度治疗时降级治疗）是影响管理效果的重要因素。SDOH必须得到解决以确保所有患者公平获取糖尿病技术。

降糖药物的选择应由T2DM患者个体特征指导，特别是超重和MLTCs的存在、副作用风险、偏好和背景（图4）。T2DM的整体、多因素方法必须包括基于证据的血糖、体重、血压和血脂管理治疗，以及直接器官（心/肾/肝）保护（图5）。

图5. 早期管理中降糖药物的使用

七、未来方向与知识缺口

共识也坦诚指出了当前证据的局限性和需要进一步研究的方向，比如：

T2DM早期强化治疗与持续获益相关，但HbA1c低于53 mmol/mol（低于7%）的试验证据不充分，CGM目标的证据几乎不存在。

需要开发维持缓解的优化策略。

如何最优地排序药物和技术的使用序列？何时算“足够”？

大多数基于GLP-1治疗研究纳入超重或肥胖人群，如何在不需要减重的人群中使用？

早发T2DM早期强化治疗的试验证据不足，对何时以及如何降级治疗的理解也不充分。

女性健康管理在糖尿病管理背景下研究不足，特别是妊娠期基于GLP-1停药管理问题。

如何最佳地测量脂肪量以反映代谢影响？医疗和手术减重项目的目标应是什么？

支持基于GLP-1治疗的优化生活方式项目应如何设计，以达到减重目标并保留去脂体重（特别是骨骼肌质量和骨骼）

……

八、结语

本版共识标志着T2DM管理从单纯血糖控制向多靶点器官保护的策略转变。SGLT2i和基于GLP-1治疗被置于更核心地位，体重管理、生活方式干预与药物治疗的整合成为贯穿全程的策略。尽管药物和技术取得进展，改善结局的最大机会可能仍是做好核心工作——及时启动和强化治疗、提供高质量的自我管理教育与支持以及组织良好的护理体系。通过一致、公平和系统地实施已有策略，改变T2DM患者结局的能力已在我们掌握之中。

参考文献：

1. Davies MJ, Aroda VR, Bajaj M, ElSayed NA, Giorgino F, Green J, Kalyani RR, Maruthur NM, Mathieu C, Rosas SE, Rossing P, Slater T, Tankova T, Topsever P, Tsapas A, Buse JB. Management of Type 2 Diabetes, 2026. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2026 Oct 2:dci260141. doi: 10.2337/dci26-0141. Epub ahead of print. PMID: 42825450.

2. Davies MJ, Aroda VR, Bajaj M, ElSayed NA, Giorgino F, Green J, Kalyani RR, Maruthur NM, Mathieu C, Rosas SE, Rossing P, Slater T, Tankova T, Topsever P, Tsapas A, Buse JB. Management of type 2 diabetes, 2026. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia. 2026 Oct 2. doi: 10.1007/s00125-026-06855-7. Epub ahead of print. PMID: 42825923.

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